〒701-0192
岡山県倉敷市松島577
川崎医科大学　事務部教務課　宛

1. 身分証明書（送付ください）
   「運転免許証」「健康保険証」「パスポート」等の公的機関が発行したものの写し
   ※卒業・修了等の後に改姓をされた場合は上記に加えて、改姓の事実が証明できるもの、難しい場合は写真付の身分証明書の写しを送付ください。
2. 交付願
   下記の用紙をダウンロードして必要事項を記入してください。

   証明書交付願(PDF)

1階事務室 教務課

1. 身分証明書（ご提示ください）
   「運転免許証」「健康保険証」「パスポート」等の公的機関が発行したもの
   ※卒業・修了等の後に改姓をされた場合は上記に加えて、改姓の事実が証明できるもの、難しい場合は写真付の身分証明書をご提示ください。
2. 交付願
   下記の用紙をダウンロードして必要事項を記入してください。証明書交付願は窓口にもあります。

   証明書交付願(PDF)

   　　

各種証明書は、在籍当時の氏名での発行になります。
卒業・修了等の後に改姓をされた場合は、上記に加えて、改姓の事実が証明できるものを送付してください。(難しい場合は写真付の身分証明書の写しでも可能)
取扱時間外の申し込み、電話・FAX・メール等での申込みは受付しておりません。
その他、上記以外の証明書については、直接教務課までお尋ねください。

1. 氏名（ふりがな、姓を変更した場合、新姓も明記してください。）
   ※自筆署名及び捺印が必要です。
   ※証明書は旧姓での発行となります。
   ※英文証明書の場合はローマ字表記も必要です。
2. 生年月日
3. 連絡先（ご自宅の住所、電話番号、日中の連絡先、E-Mailアドレス）
4. 証明書の種類と必要枚数
   （本学大学院を卒業されている場合は、学部、大学院のどちらの証明書が必要かも明記してください）
5. 在籍時の学籍番号（覚えている方のみ）
6. 卒業（退学）年月
7. 使用目的
8. 提出先
9. 速達の希望の有無

委任状はこちら(PDF)

本学では、個人情報保護の観点から、ご本人の意思による申し込みであることを確認させていただくことになっております。つきましては身分を確認できる書類の提示、写しの提出をお願いしておりますので、ご理解とご協力をお願いします。