お問い合わせContact us

お問い合わせフォーム

下記お問い合わせフォームに入力後、「入力内容の確認」ボタンを押し、入力内容をご確認の上、送信してください。
※ 印は必須項目になります。

ご注意事項
この問い合わせフォームでは、以下の内容はお受けすることができませんのでご了承ください。

  • ・個人情報に関するお問い合わせ
  • ・病気や健康法に関するご質問
  • ・受診の予約等について
※治療・受診予約については、下記サイトリンクよりお問い合わせください。
川崎医科大学附属病院 お問い合わせフォーム

お名前（漢字）※
【入力例】 ： 川崎　太郎
お名前（ふりがな）
【入力例】 ： かわさき　たろう
所属
【入力例】 ： 大学名・病院等施設名など
郵便番号
ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
電話番号
【入力例】 ： 086-462-1111
メールアドレス※
確認のためもう一度※
お問い合わせ内容 ※
送信確認 ※
  

Go To PageTop